Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je zápal žlčníka. Toto ochorenie je chirurgické a je na 2. mieste v prevalencii po apendicitíde. Akútna cholecystitída je zvyčajne komplikáciou cholelitiázy (ochorenie žlčníka), ktorá sa vyznačuje prítomnosťou kameňov v žlčníku. U približne 95% pacientov je akútna cholecystitída sprevádzaná cholelitiázou..

príčiny

Medzi hlavné dôvody patrí:

  • zablokovanie žlčníkovej trubice kameňom;
  • infekcie a reprodukcie.

V prípade, že nie je narušená drenážna funkcia a chýba zadržiavanie žlče, infekcia pri vstupe do žlčníka nespôsobuje zápal..

Príčiny narušenia odtoku žlče z močového mechúra:

  • kamene
  • prebytky pretiahnutej alebo stočenej cystickej trubice, ako aj jej zúženie.

Bezpohlavná cholecystitída predstavuje asi 5 - 10% z celkového počtu prípadov akútnej cholecystitídy.

Hlavné rizikové faktory akútnej cholecystitídy sú:

  • závažné choroby (veľké operácie, popáleniny, zranenia, sepsa);
  • kompletná parenterálna výživa a predĺžené pôst, ktoré vyvolávajú stagnáciu žlče.

príznaky

V počiatočnom štádiu sa objavujú kŕče, ktoré sa v budúcnosti v dôsledku zvýšeného zápalu stávajú stále intenzívnejšími. Tento proces môže s zvracaním trvať niekoľko po sebe nasledujúcich hodín. Vyznačuje sa povlečeným a suchým jazykom. Pretože zápal pokračuje za žlčníkom, pohyblivosť brušnej steny vpravo počas dýchania je obmedzená. Telesná teplota s miernym zápalovým procesom stúpa na ukazovatele od 37,5 do 38 ° C, v ťažkej forme - do 40 ° C. Pacient cíti zimnicu. Počet bielych krviniek stúpa.

Príznakom je Ortner - Grekov, ktorý sa vyznačuje brúsením v pravej hypochondrii. Pri palpácii žlčníka sú u pacientov zaznamenané bolesti, ktoré sa zreteľnejšie prejavujú počas hlbokého dychu (Murphyho symptóm). Priťažujúce okolnosti sú vyjadrené v prekážke žlčových ciest. To vedie k nadúvaniu, kropeniu, nevoľnosti, žltačke, pocitu ťažkosti v žalúdku. Opísané príznaky naznačujú zvýšenie intoxikácie, vyskytuje sa sucho v ústach, častejšie sa vyskytujú zvracanie.

diagnostika

Manuálne metódy. Pre správnu diagnostiku akútnej cholecystitídy počas prieskumu je potrebné identifikovať nepravidelnosti v strave alebo prítomnosť stresových stavov, určiť príznaky žlčovej koliky a prehmatať brušnú stenu..

ultrazvuk Ak existuje podozrenie na akútny zápal žlčníka, je potrebné vykonať ultrazvuk brušných orgánov. S jeho pomocou je možné opraviť zväčšenie orgánu, neprítomnosť alebo prítomnosť kameňov v ňom.

CT (počítačová tomografia). Podrobnejší obraz stavu brušných orgánov vám umožňuje získať počítačovú tomografiu. Na podrobné štúdium žlčovodov sa používa metóda ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia)..

Krvný test. Umožňuje identifikovať príznaky akútneho priebehu choroby: leukocytóza, vysoká ESR, bilirubinémia a dysproteinémia, zvýšená enzýmová aktivita (aminotransferázy, amylázy)..

liečba

Liečba akútnej cholecystitídy a zmiernenie jej symptómov sa nemôže vykonávať doma. Pri prvom podozrení na túto chorobu by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom.

Často ovplyvňuje svalové tkanivo stien žlčníka. Zároveň sú zničené, čo vedie k gangrenóznej cholecystitíde a peritonitíde. Ten je často fatálny.

Liečba sa zvyčajne vykonáva chirurgicky a celý žlčník je odstránený..

Ak sa chcete zaregistrovať na klinike „ABC-Medicine“ na liečbu akútnej cholecystitídy, zavolajte na +7 (495) 223-38-83.

31.3. Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída sa oprávnene považuje za najbežnejšiu komplikáciu cholelitiázy a za indikáciu núdzovej cholecystektómie. Diagnóza zvyčajne nespôsobuje ťažkosti, ale v niektorých prípadoch sú príznaky atypické. Akútna cholecystitída by sa mala vyskytnúť u každého pacienta s bolesťou brucha..

Patogenéza. Tento syndróm je založený na obštrukcii cystického potrubia kameňom, určitú úlohu môže zohrávať aj hlien a kal. Spočiatku sa rozvíja bakteriálny zápal, potom môže nasledovať sekundárna infekcia. Lyzolecitín, prostaglandíny a ďalšie látky, ktoré sa tvoria v dôsledku stázy v žlčníku, vedú k zápalu steny žlčníka. Normálna vrstva hlienu je natrhnutá na povrchu sliznice, ktorá umožňuje toxickým žlčovým kyselinám prísť do styku so sliznicou žlčníka..

Klinický obraz. Prejavy ochorenia môžu byť mierne až veľmi závažné so všeobecnou intoxikáciou. Väčšina pacientov pociťuje miernu bolesť v epigastriu alebo v pravom hornom kvadrante brucha, ktorá môže vyžarovať do pravého ramena alebo lopatky. Bolesť zvyčajne trvá niekoľko hodín (zvyčajne 3 až 6 hodín), kým pacient ide k lekárovi. Mnohé z nich majú nevoľnosť, menej často zvracanie (niekedy dosť závažné). Teplota môže stúpať, zvyčajne nie nad 39 ° C, vyššia teplota naznačuje bakterémiu alebo absces. Pri palpácii je bolesť v pravom hornom kvadrante a často je to pozitívny Murphyho príznak (zvýšená bolesť počas búšenia pravého hypochondrium počas inspirácie)..

V niektorých prípadoch je ťažké rozlišovať medzi dlhodobým atakom žlčovej bolesti a akútnou cholecystitídou. Dohľad na niekoľko hodín vám zvyčajne umožní tento problém vyriešiť, ale v prípade pochybností je potrebná hospitalizácia. V prípade dlhotrvajúcej biliárnej bolesti zostáva metódou voľby cholecystektómia..

Funkcie klinického obrazu. Pri akútnej cholecystitíde môže byť bolesť veľmi mierna, najmä u starších pacientov alebo u pacientov užívajúcich trankvilizéry. U všetkých pacientov s nevysvetliteľnou bakterémiou alebo sepsou, intraabdominálnym abscesom a peritonitídou sa musí vylúčiť akútna cholecystitída..

U niektorých pacientov sa cholecystitída prejavuje okamžite v toxickej forme s vysokou teplotou, silnou bolesťou brucha, bakterémiou a významnou leukocytózou. Takmer vo všetkých prípadoch môže byť diagnóza stanovená na základe klinického obrazu. Napriek tomu by sa malo naplánovať hepatobiliárne skenovanie alebo ultrazvuk, pokiaľ pacient nepotrebuje naliehavý chirurgický zákrok. Ak existuje podozrenie na absces, použite CT.

U pacientov so symptómami typickými pre ochorenie žlčových ciest a pri výskyte závažných ochorení iných orgánov je potrebné dosiahnuť stabilizáciu celkového stavu. V týchto prípadoch sa v predoperačnom období na vyprázdnenie žlčníka aplikuje cholecystostómia.

Pri obmedzenej gangréne alebo nekróze časti steny žlčníka sa príznaky nemusia líšiť od príznakov nekomplikovanej akútnej cholecystitídy. Klinický obraz s empyémom, rozšírenou gangrénou, perforáciou, peritonitídou alebo emfyzematóznou cholecystitídou je zvyčajne závažný a so závažnou intoxikáciou. V týchto prípadoch je potrebný urgentný chirurgický zákrok..

Laboratórne značky. Je charakteristická mierna leukocytóza 10-15x109 / l. Hladiny alkalickej fosfatázy, AST, ALT a bilirubínu môžu zostať v rámci normálnych hodnôt alebo sa môžu mierne zvyšovať.

Ak je alkalická fosfatáza neúmerne zvýšená v porovnaní s aminotransferázami, nedá sa vylúčiť choledocholitiáza, v týchto prípadoch je potrebné pomocou ultrazvuku určiť priemer žlčových ciest..

U približne 10% pacientov s obštrukciou choledoch s kameňmi sa jeho priemer podľa ultrazvuku nemôže zväčšiť, najmä v počiatočnom období alebo ak je obštrukcia iba čiastočná. ERCP by sa mal vykonať, ak existuje podozrenie na obštrukciu, bez ohľadu na výsledky ultrazvuku.

U niektorých pacientov sa aktivita amylázy v sére zvyšuje, niekedy výrazná (> 1 000 jednotiek) bez klinických príznakov pankreatitídy. V takýchto prípadoch je však cholecystitída zvyčajne spojená s pankreatitídou, dokonca aj v jej intersticiálnej edematóznej forme..

Diagnóza. Diagnóza akútnej cholecystitídy je založená na kombinácii charakteristických klinických údajov s údajmi z metód vizuálneho vyšetrenia..

Ultrazvuk je metóda voľby, pretože poskytuje významné informácie týkajúce sa stavu pečene, žlčovodov, pankreasu..

Ultrazvukový postup. Citlivosť ultrazvuku pri detekcii príznakov akútnej cholecystitídy je približne 90 - 95% a špecificita je 80%.

Medzi príznaky akútnej cholecystitídy patrí:

  • žlčové kamene,
  • zväčšenie žlčníka,
  • zhrubnutie steny žlčníka,
  • opuch steny žlčníka alebo prítomnosť tekutín v blízkosti bubliniek,
  • kaly v žlčníku.

Liečbu. Po prijatí do nemocnice s podozrením na akútnu cholecystitídu by sa mali nasledujúci deň prijať tieto opatrenia:

  • stanoví sa počet bielych krviniek,
  • vykonať ultrazvukové vyšetrenie,
  • poraďte sa s lekárom s chirurgom.

Primárne terapeutické opatrenia. Všetkým pacientom s akútnou cholecystitídou sa zvyčajne podávajú antibiotiká, ktoré pôsobia na enterokoky a gramnegatívne aeróby. Pri ťažkej intoxikácii je potrebné vylúčiť anaeróbnu infekciu.

Kvapalina sa podáva injekčne intravenózne, pretože pacient môže byť v stave dehydratácie spôsobenej horúčkou, zvracaním alebo inými príčinami..

Je potrebné eliminovať nerovnováhu elektrolytov (najmä vo vzťahu k iónom draslíka, horčíka, vápnika a fosforu) a obnoviť rovnováhu acidobázickej bázy. Pri silnom vracaní sa podáva nazogastrická trubica. Malo by sa pamätať na to, že príznaky zmiznú.

Taktika riadenia pacientov po hospitalizácii. Stav väčšiny pacientov sa zlepšuje po 24-72 hodinách bez chirurgického zákroku. To umožňuje pripraviť pacienta na plánovanú operáciu.

Ak sa stav zhorší, problém urgentnej operácie sa vyrieši pozitívne. V tomto prípade je potrebné zohľadniť celkový stav pacienta, najmä stav kardiovaskulárneho systému, dýchacích orgánov, obličiek a neurologický stav..

Určenie typu operácie. Operácia pre akútnu cholecystitídu je medzi laparoskopickou cholecystektómiou, otvorenou cholecystektómiou a aplikáciou cholecystostómie..

Cholecystektómia sa môže vykonávať s primeranou diagnózou a stabilným stavom pacienta. Toto sa zvyčajne dosiahne v priebehu prvých 2 až 4 dní po prijatí. Vo väčšine prípadov je operáciou laparoskopická cholecystektómia.

V prípade detekcie alebo podozrenia na komplikácie, ako je absces, gangréna alebo perforácia, sa vyžaduje otvorená cholecystektómia..

U pacientov s cirhózou je riziko chirurgického zákroku obzvlášť vysoké, a preto by sa mal optimalizovať ich predoperačný prípravok (pozri kapitolu 29)..

Diagnostika a liečba akútnej cholecystitídy

Prečo akútna cholecystitída zostáva pri všeobecnej chirurgii naliehavým problémom? Aké sú pomocné diagnostické metódy? Aký je súčasný manažment pacientov s akútnou cholecystitídou? Akútna cholecystitída je stále naliehavým problémom

Prečo akútna cholecystitída zostáva pri všeobecnej chirurgii naliehavým problémom?
Aké sú pomocné diagnostické metódy?
Aká je moderná liečba pacientov s akútnou cholecystitídou?

Akútna cholecystitída je stále naliehavým problémom moderných urgentných chirurgických zákrokov, najmä geriatrických chirurgických zákrokov, pretože chorí a operovaní sú najmä starší a senilní pacienti..

Akútna cholecystitída je najčastejšou patológiou u pacientov so všeobecnými chirurgickými oddeleniami s čistým profilom, ktorá sa vyskytuje na úrovni akútnej apendicititídy a dokonca ju prekračuje (na našej klinike sa toto ochorenie vyskytuje u 20 - 25% z celkového počtu pacientov v čistom oddelení).

Akútna cholecystitída je lepšia ako akútna apendicitída, uškrtené kýly, perforované gastroduodenálne vredy v absolútnom počte úmrtí, iba mierne horšie ako akútna črevná obštrukcia. Celková pooperačná úmrtnosť sa líši v rôznych inštitúciách v rozmedzí 2-12%, nemá tendenciu klesať a dosahuje 14-15% počas operácií vo výške útoku au starších ľudí - 20%, s vekom prudko rastie. Pri pohotovostných operáciách u pacientov starších ako 80 rokov presahuje pooperačná úmrtnosť 40 - 50%, čo spôsobuje, že tieto operácie sú mimoriadne riskantné [1, 2, 3, 4].

Zároveň plánované a oneskorené operácie vykonávané na pozadí zmierňovaných akútnych zápalových javov po komplexnom vyšetrení a príprave pacientov dávajú výrazne lepšie výsledky. Pooperačná úmrtnosť v takýchto prípadoch dosahuje u jednotlivých chirurgov 0,5 - 1%.

Najbežnejšou patológiou je akútna početná cholecystitída ako najbežnejší prejav žlčníkovej choroby. Pri postupoch urgentnej chirurgie sa vyskytujú bez kamenia procesy, ktoré nie sú prítomné vo viac ako 2-3% prípadov - hlavne vaskulárne lézie žlčníka u ľudí s pokročilou aterosklerózou, diabetes mellitus atď..

Viac ako polovica (až 60%) pacientov trpí lokalizovanými formami hnisavého deštruktívneho zápalu žlčníka bez zapojenia žlčových ciest a iných orgánov hepatopancreato-duodenálnej zóny do patologického procesu. Literatúra a naša 25-ročná skúsenosť, ktorá sa týka mnohých stoviek rôntgenových, ultrazvukových a endoskopických vyšetrení žlčových ciest vo výške záchvatu choroby, naznačujú, že akútna cholecystitída je takmer vždy akútna obštrukčná (oklúzna) cholecystitída spôsobená zablokovaním kameňov v cervikálnom segmente močového mechúra alebo cystický kanál. Faktor akútnej oklúzie s odpojením žlčníka od duktálneho systému vedie k patogenéze progresívnej zápalovej deštrukcie steny močového mechúra, pretože výsledná intravezikálna hypertenzia a narušená fyziologická drenáž orgánu vedie k akútnym mikrocirkulačným poruchám v jeho stene, predovšetkým v sliznici, s rozvojom jej nekrózy, hlienovité a end-to-end gangrenózne zmeny v stene, po ktorých nasleduje perforácia. Obzvlášť rýchlo sa tento proces vyvíja na pozadí virulentnej enterogénnej infekcie.

V tomto prípade sa starší a senilní pacienti vyznačujú obzvlášť včasným a rýchlym vývojom hnisavého nekrotického procesu v stene močového mechúra a klinický obraz choroby nie vždy správne hodnotí formu zápalového procesu, pretože často neexistuje paralelnosť medzi klinickými prejavmi a morfologickými zmenami v stene močového mechúra a brucha. dutiny. Existujú časté prípady, keď s veľmi slabými a vymazanými klinickými prejavmi choroby chirurg zistí výrazné deštruktívne zmeny v močovom mechúre s rozvojom peritonitídy počas chirurgického zákroku. Všetky uvedené skutočnosti nás na jednej strane nútia neustále sa držať taktiky aktívnej chirurgickej liečby choroby, berúc do úvahy rýchlosť rozvoja deštruktívnych zmien v žlčníku, a na druhej strane brať do úvahy vysoké riziko nútených núdzových operácií vo výške útoku u závažných somatických pacientov..

Táto taktika je založená na včasnom použití moderných vysoko informatívnych metód na objektívnu diagnostiku patologického procesu v žlčníku a brušnej dutine s následnými aktívnymi terapeutickými opatreniami a môže byť prezentovaná u pacientov bez žltačky ako nasledujúci systém. Núdzové situácie - v prvých hodinách po prijatí, kedykoľvek počas dňa alebo v noci - operujú iba pacienti so známkami rozšírenej peritonitídy. Okrem toho sa proces v prípade potreby overuje laparoskopicky..

Zvyšní pacienti sa podrobujú počas prvého dňa intenzívnej konzervatívnej liečbe zameranej na zastavenie zápalového procesu a obnovenie prirodzeného odtoku obsahu z žlčníka. Na pozadí tohto ošetrenia sa vykonáva núdzové ultrazvukové vyšetrenie, ktoré poskytuje objektívne informácie o veľkosti žlčníka, stave jeho stien a lúmenu, prítomnosti kameňov a perivikálnych komplikáciách..

S pozitívnym účinkom konzervatívnej liečby a pokojným ultrazvukovým obrazom sa pacient naďalej podrobuje konzervatívnej liečbe a komplexnému vyšetreniu, na základe ktorého sú špecifikované indikácie oneskorenej alebo plánovanej chirurgickej liečby..

V prítomnosti klinických (hmatateľná intenzívna bolestivá žlčník) a ultrazvukových známok (veľký intenzívny žlčník so zosilnenými stratifikovanými stenami s kameňmi alebo bez nich v dutine), deštruktívna cholecystitída a neúčinnosť krátkej konzervatívnej liečby sú naliehavo operované u pacientov mladších ako 60 rokov v prvých 24 rokoch. -48 hodín na oddelení.

V prípade rovnakých príznakov u pacientov v pokročilom a senilnom veku, ako aj v mladšom, ale somaticky zaťaženom kontingente, sa súčasne vykonáva urgentná laparoskopia, ktorá umožňuje objektívne vizuálne vyhodnotiť stav žlčníka a brušnej dutiny. Ak sa na laparoskopii zistia príznaky masívneho end-to-end ničenia steny močového mechúra, sú pacienti urgentne operovaní.

V neprítomnosti masívnej end-to-end nekrózy steny močového mechúra v prvom štádiu liečby sa vykonáva priehľadná dekompresívna punkcia žlčníka pod kontrolou laparoskopu s odstránením tekutého obsahu, premytím dutiny močového mechúra a zavedením protizápalovej zmesi liečiva obsahujúcej antibiotikum, hydrokortizón a vyprázdnenie močového mechúra do dutiny. Manipulácia spravidla poskytuje rýchly liečivý účinok: syndróm bolesti vymizne, telesná teplota a leukocytóza sa normalizujú, žlčník sa zmršťuje.

Pri účinnej dekompresnej punkcii u väčšiny pacientov sa po piatich až siedmich dňoch uskutoční druhá fáza liečby - oneskorená cholecystektómia. Interval medzi týmito fázami sa používa na intenzívne vyšetrenie a prípravu pacientov na chirurgický zákrok..

Najťažší pacienti v pokročilom a senilnom veku s vysokým (IV-V) operačno-anestetickým rizikom po účinnej dekompresii pažeráka sa nevykonávajú. Podstupuje intenzívnu konzervatívnu liečbu pod dynamickou klinickou a ultrazvukovou kontrolou. Z tohto dôvodu je to najťažší kontingent pacientov, že existuje mimoriadne vysoká pravdepodobnosť pooperačnej úmrtnosti pri núdzových núdzových operáciách vo výške útoku, a pre nich je možnosť vyhnúť sa operácii rovnocenná so záchranou života.

Vo väčšine prípadov je operáciou voľby cholecystektómia. Iba vo veľmi zriedkavých prípadoch, u najťažších pacientov vo vyššom veku, s vysokým operačným a anestetickým rizikom, sa v prípade nedostatočnej účinnosti dekompresie punkcie žlčníka vykonáva cholecystómia v lokálnej anestézii..

Takáto diferencovaná taktika aktívnej chirurgickej liečby starších a senilných pacientov bola vyvinutá, implementovaná a uskutočňovaná na klinike od roku 1974, kedy sme prvýkrát navrhli a vykonali terapeutickú transparentnú dekompresívnu punkciu žlčníka pod kontrolou laparoskopu pri akútnej deštruktívnej cholecystitíde a preukázali jeho vysokú účinnosť pri zastavení akútnej atak choroby.

Naše dlhoročné skúsenosti s vykonávaním tejto manipulácie naznačujú, že najúčinnejšia a najbezpečnejšia punkcia močového mechúra vykonaná v druhý alebo tretí deň od nástupu ataku choroby, pri pretrvávajúcej oklúzii segmentu krčka maternice a dostatočnej hrúbke a zápalovej infiltrácii steny močového mechúra. Manipulácia sa končí laparoskopickou drenážou v subhepatickom priestore, najmä za prítomnosti miestnej peritonitídy. Uloženie punkčnej mikrocholecystostómie je potrebné iba vtedy, ak existujú príznaky žlčovej (duktálnej) hypertenzie.

Punkcia nie je účinná pri neprítomnosti tekutého obsahu v mechúre, v prípade tesného naplnenia jeho dutiny kameňmi, ako aj u zmenšeného močového mechúra, ktoré sa zvyčajne deteguje predbežným ultrazvukom. Punkcia je technicky ťažká v prítomnosti perivikálneho infiltrátu, ku ktorému dochádza, keď sa vykonáva neskôr (viac ako tri dni) od vývoja choroby. Punkcia je nebezpečná z dôvodu možného následného úniku žlče do brušnej dutiny počas punkcie nemodifikovanej steny močového mechúra, ku ktorej dochádza, keď je manipulácia vykonaná príliš skoro. Vzhľadom na všetky tieto údaje považujeme za potrebné zúčastniť sa každého núdzového laparoskopického vyšetrenia chirurga, ktorý spolu s endoskopom rieši všetky problémy súvisiace s lekárskou zložkou štúdie..

Použitie takejto dvojstupňovej liečebnej taktiky umožnilo šesťnásobné zníženie počtu najnebezpečnejších núdzových operácií a významné zníženie celkovej a pooperačnej úmrtnosti, ktorá v niektorých rokoch klesla pod 2%.

Za posledných päť rokov klinika liečila 1 463 pacientov s akútnou cholecystitídou, z ktorých 44% bolo operovaných, zvyšok bol prepustený po účinnej konzervatívnej liečbe. Takáto chirurgická aktivita (44 - 46%) pri akútnej cholecystitíde sa za posledných 15 rokov stabilne udržiava. Medzi prepustenými pacientmi bolo veľa z plánovaných chirurgických výkonov, ktoré sa z rôznych dôvodov nevykonali..

Prevládajúci ženský kontingent pacientov je 81%. V rovnakom čase tvorili muži 30% zosnulého. Z hľadiska veku bolo 67% operovaných pacientov starších ako 60 rokov, vrátane 32,5% starších ako 70 rokov a 6% starších ako 80 rokov..

Medzi operovanými pacientmi takmer všetci patria do kontingentu s oneskoreným prijatím (viac ako 24 hodín od začiatku bolesti). To znamená, že tento čas je premrhaný na aktívnu konzervatívnu liečbu..

99% pacientov malo počiatočnú cholecystitídu a viac ako 2/3 (67,5%) malo deštruktívne formy zápalu (flegmonálne, gangrenózne, perforované, ulcerózne zmeny v stene močového mechúra). 15% operovaných pacientov malo peritonitídu rôznych dĺžok a 6% malo duktálnu patológiu detegovanú počas chirurgického zákroku (bez žltačky)..

Naliehavá ultrazvuková diagnostika bola vykonaná u 98,8% pacientov spravidla deň po prijatí. Okrem toho iba v 3% prípadov počas počiatočného vyšetrenia bola chybná povaha choroby stanovená nesprávne, čo vyvracajú opakované štúdie alebo operácie.

39% pacientov sa spravidla podrobilo urgentnému laparoskopickému vyšetreniu po ultrazvuku, z čoho 70% podstúpilo terapeutickú dekompresnú punkciu žlčníka s pozitívnym účinkom. Z týchto pacientov žiaden nevyžadoval pohotovostnú operáciu. 68% z nich bolo odložených a plánovaných a 32% z nich nebolo prevádzkovaných - boli prepustení po úplnom ustúpení procesu alebo prevedení na iné oddelenia na liečbu ťažkej sprievodnej patológie.

Celkovo iba 7,5% operovaných pacientov podstúpilo pohotovostné operácie, zvyšok vykonal oneskorené a plánované operácie.

Obzvlášť zaujímavé sú údaje z bakteriologických štúdií cystickej a duktálnej žlče vykonaných u 76% operovaných pacientov. 70% plodín bolo sterilných a iba 30% malo nárast flóry - najčastejšie E. coli. Iba v jednom prípade bol vysiaty St.aureus a v štyroch prípadoch St.epidermidis. v troch z nich v spojení s E. coli. Je teda možné, že akútna cholecystitída sa často začína ako aseptický proces s vývojom aseptickej nekrózy steny močového mechúra v podmienkach cystickej hypertenzie, po ktorej nasleduje infekcia s predĺženým útokom..

Za posledných 5 rokov na klinike zomrelo na akútnu cholecystitídu 25 ľudí zo 651 operovaných pacientov - priemerná pooperačná úmrtnosť bola 3,8%. Medzi zosnulými je iba 12% mladších ako 60 rokov, zvyšných 88% je starších ako 60 rokov, vrátane 50% nad 70 rokov, 30% nad 80 rokov, 12% nad 90 rokov.

Všetci mŕtvi mali závažné deštruktívne formy lézií močového mechúra s výpočtom, zatiaľ čo 17 z 25 mŕtvych malo intraperitoneálnu perivitálnu komplikáciu (peritonitída, abscesy) a 9 malo závažnú patológiu kanálikov (choledocholitiáza, cholangitída) v kombinácii s peritonitídou..

Po mimoriadnych operáciách vo výške útoku zomrelo 14 z 25 mŕtvych po oneskorení - 11, z ktorých 10 malo závažnú patológiu dýchacích ciest. Zároveň klinika nemá prakticky žiadnu úmrtnosť počas plánovaných operácií na nekomplikovanú početnú cholecystitídu.

Z 25 úmrtí zomrelo 16 na nechirurgické príčiny (akútne poruchy mozgu a cievneho obehu, ťažká pneumónia atď.). 9 ľudí zomrelo na komplikácie súvisiace s touto chorobou. K fatálnym následkom teda došlo najmä u starších ľudí trpiacich závažnými komplikovanými formami žlčníkovej choroby a sprievodnou patológiou viacerých orgánov, ktorá bola často hlavnou príčinou smrti, častejšie po mimoriadnych operáciách, ktorá bola nútená vykonať sa vo výške útoku na základné ochorenie..

literatúra
1. Pantsyrev Yu. M., Lagunchik B. P., Nozdrachev V. I. // Chirurgia. 1990. Č. 1. S. 6-10.
2. Tagiev M. M. // Chirurgia. 1998. Č. 1. S. 15-19.
3. Fedorov V. D., Danilov M. V., Glabai V. P. Cholecystitída a jej komplikácie. Bukhara, 1997, s. 28-29.
4. Shulutko A. M., Lukomsky G. I., Surin Yu. V. a kol., Surgery. 1989. Č. 1. S. 29-32.

Akútna cholecystitída: príznaky, liečba, formy, prognóza a prevencia

Termín cholecystitída sa týka zápalu žlčníka. Ochorenie môže ísť do akútnej fázy za pár hodín a spôsobiť smrť. Zvážte, aká akútna cholecystitída, príznaky a liečba choroby.

Lekárska prax ukazuje, že jednou z najbežnejších sťažností je bolesť brucha a pravá hypochondia. Dôvodom je často porušenie žlčových ciest. Niektoré z týchto chorôb môžu byť fatálne, a preto si vyžadujú rýchlu diagnostiku a urgentnú operáciu. Medzi takéto akútne chirurgické patológie patrí akútna cholecystitída (18 - 20% všetkých prípadov)..

patogenézy

Tráviaci proces pozostáva z niekoľkých fáz: spracovanie produktov v ústach, žalúdku, črevách. Najdôležitejším miestom na ňom je dvanástnik, kde pankreas a žlč pôsobia na chyme (potravinový kus). Ten sa vytvára v pečeni a hromadí sa v žlčníku. Odtiaľ sa v prípade potreby vylučuje do čriev. Niekoľko zvieračov bráni tomu, aby vytiekla z bubliny.

Lutkensov zvierač blokuje kanálik vedúci priamo z močového mechúra, čím bráni jeho uvoľňovaniu mimo tráviaceho cyklu. Odlievanie žlče do pečene je zabránené zvieračom Mirizzi. Ďalšia svalová buničina sa nachádza na križovatke žlčovodu a čriev (zviera oddi). S tým je spojený pankreatický kanál..

Pohyb žlče potrubiami je zabezpečený zredukovaním ich stien a žlčníka. Zmluvná funkcia orgánov žlčového systému je regulovaná rôznymi mechanizmami. Ak niektorá z nich nefunguje, potom je oneskorenie pri evakuácii alebo stagnácii žlče. Problémy s odobratím žlče do dvanástnika môžu byť dôsledkom početných funkčných (dyskinézia) alebo metabolických (cholelitiáza) porúch, nutričných chýb, infekcií, chorôb tráviaceho traktu, aterosklerózy, poranení brucha, závažných operácií v dutinách, nádorových procesov (ak nádor vyvoláva tlak na kanáliky), anatomické vlastnosti štruktúry alebo deformácie orgánov hepatobiliárneho systému a ďalšie dysfunkcie.

Akútna cholecystitída sa u spravodlivého pohlavia diagnostikuje štyrikrát častejšie. Táto sexuálna predispozícia je spôsobená niektorými vlastnosťami ženského tela. Ženy majú preto častejšie ako muži rád diéty, ktoré majú negatívny vplyv na kontraktilitu žlčníka, a počas obdobia nosenia dieťaťa sa dieťa podrobí kompresii v dôsledku zväčšenia veľkosti maternice. Okrem toho sa stav močového mechúra zhoršuje pod vplyvom progesterónu a za proces implantácie plodu a tehotenstva je zodpovedný tento hormón. Ženy si často vyberajú ako antikoncepciu hormonálnu antikoncepciu, ktorej hlavnou aktívnou zložkou je progesterón..

Tak ako pri iných zápalových ochoreniach, je izolovaná chronická a akútna cholecystitída. Príznaky akútnej cholecystitídy sa vyvíjajú pomaly a prejavujú sa hlavne bolesťou v pravej hypochondrii, ktorá môže vyvolať stres alebo narušenie výživy..

Akútna cholecystitída podľa ICD-10

V súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb desiatej revízie (ICD-10) má akútna cholecystitída kód K81.0. To zahŕňa všetky formy akútnej cholecystitídy..

Formy akútnej cholecystitídy

Podľa etiologického faktora je obvyklé rozlišovať medzi:

  • početná akútna cholecystitída;
  • akútna akútna cholecystitída.

Kalcitózna alebo kamenná cholecystitída - hlavnou príčinou vývoja choroby je prítomnosť kameňov v žlčníku (diagnostikovaná v 80 - 90% prípadov). Nekalcuózna (bez kameňa) akútna cholecystitída je enzymatická alebo infekčná. Niekedy sa tieto látky za prítomnosti akýchkoľvek deformácií, anatomických znakov, posunov, zalomení, stláčacích ciest, nesprávneho fungovania zvierača alebo so zvýšenou produkciou enzýmov pankreasu hodia do žlčníka. Dráždia a spôsobujú zápal. Takto sa vyvíja enzymatická cholecystitída, zatiaľ čo infekčná forma sa vyskytuje, keď patogénne mikroorganizmy prenikajú do bubliny krvou alebo žlčovými kanálikmi so zníženou funkciou zvierača..

Akútna cholecystitída má rôznu závažnosť. V priebehu cholecystitídy sa delia na:

  • katarálna akútna cholecystitída;
  • deštruktívna akútna cholecystitída.

Deštruktívna cholecystitída sa zase delí na:

  • flegmonálna akútna cholecystitída;
  • gangrenózna akútna cholecystitída.

Najmiernejší priebeh je charakteristický katarálnou alebo jednoduchou cholecystitídou, pri ktorej sa do patologického procesu podieľa iba sliznica žlčníka, hyperémia, opuch a mierne zhrubnutie jeho stien. Pri hlienovitej forme sú postihnuté všetky vrstvy močového mechúra, významne sa zväčšuje ich veľkosť a hnis sa hromadí v dutine.

Pri gangrenóznej akútnej cholecystitíde začne tkanivo žlčníka odumrieť a jeho steny sa stenšia, až kým sa nenaruší ich integrita, čo je spojené s rozvojom závažných komplikácií vrátane sepsy, perforácie a odtoku obsahu močového mechúra do brušnej dutiny, čo spôsobuje zápal susedných orgánov a perforovanú biliárnu peritonitídu. Ten sa tiež môže vyvinúť v dôsledku úniku infikovanej žlče cez riedenú stenu vezikúl, potom sa bude nazývať výtok. Môžu sa tiež vyvinúť komplikácie akútnej cholecystitídy, ako je pankreatitída, hepatitída, emfyzém (nahromadenie plynov v stene močového mechúra), cholangitída a žlčové fistuly..

Príznaky a diagnostika

Pretože akútna cholecystitída prevyšuje množstvo akútnych chirurgických patológií brušných orgánov, pokiaľ ide o úmrtnosť, je nesmierne dôležité vedieť túto chorobu rozpoznať. Ak máte podozrenie na akútnu cholecystitídu, mali by ste okamžite vyhľadať kvalifikovanú lekársku pomoc, pretože patológia ohrozuje život!

Klinické prejavy akútnej cholecystitídy závisia od aktivity zápalového procesu, patologických a morfologických zmien vo žlčníku a reaktivity konkrétneho organizmu. Rovnako ako v akomkoľvek akútnom stave sa príznaky akútnej cholecystitídy objavujú náhle, ale ich intenzita sa môže postupne zvyšovať. Zvážte príznaky, pomocou ktorých je možné určiť, že sa vyvinula akútna cholecystitída. Príznaky sa môžu líšiť:

  • Útoku často predchádza silný šok, požívanie alkoholu, mastných alebo korenených jedál.
  • Pri záchvate akútnej cholecystitídy je v pravej hypochondrii silná bolesť. Bolesť môže vyžarovať do pravého ramena alebo lopatky..
  • Katarálna forma sa vyznačuje zvýšením telesnej teploty až o 38 stupňov, miernym zvýšením krvného tlaku a zvýšením srdcovej frekvencie na 90 úderov za minútu.
  • Pacient môže tiež zažiť nevoľnosť a trpí zvracaním, ktoré neprináša úľavu. Vo zvracaní môžu byť prítomné žlčové nečistoty. Pri hlienovitej forme je intenzita bolesti vyššia a častejšie sa vyskytuje nevoľnosť a vracanie.
  • Teplota, krvný tlak a srdcová frekvencia sa tiež zhoršujú.
  • Zaznamenáva sa nadúvanie a plytké dýchanie, pretože pacient sa v tomto procese nepoužíva na použitie brušných svalov, aby sa nezvýšila bolesť..

Predbežná diagnóza akútnej cholecystitídy sa vykonáva v prítomnosti niektorých príznakov poukazujúcich na choroby žlčníka. Vrátane tohto je indikované symptómami:

Príznak Grekov-Ortnera. Mierne poklepanie na okraj dlane pozdĺž pravého klenbového oblúka spôsobuje bolesť. Bolesť sa objaví v dôsledku trasenia zapáleného orgánu. Príznak je pozitívny, ak pri klepnutí vľavo nedochádza k takýmto pocitom.

Príznak Georgievsky-Mussi (symptóm phrenicus). Bolestivosť spôsobuje tlak na brušný nerv v supraklavikulárnej oblasti. Bolesť pri akútnej cholecystitíde pri takýchto manipuláciách nastáva v dôsledku podráždenia nervových vetiev a vyžaruje.

Symptóm Obraztsova-Murphy. Počas inspirácie sa na oblasť projekcie močového mechúra vyvinie rovnomerný tlak (pacient by mal podstúpiť dýchanie brucha). Príznak je pozitívny, ak existuje silná bolesť (pacient zároveň nedobrovoľne zadržiava dych).

Príznak Shchetkina-Blumberg. Rýchle odstránenie ruky z brušnej steny pacienta po tlaku vyvoláva prudké zvýšenie bolesti.

Rovnako ako príznaky Kera, Risman, Lepin, Zakharyin. Okrem toho má polovica pacientov v anamnéze:

  • žlčovej alebo pečeňovej koliky;
  • v treťom je zväčšená žlčník.
  • desatina má žltačku.

V prípade vývoja gangrenóznej formy akútnej cholecystitídy teplota tela stúpa na 40 stupňov, pulz presahuje 120 úderov za minútu, žalúdok sa nezúčastňuje dýchacieho procesu, pozoruje sa ochranné napätie brušných svalov a dýchanie je povrchové a časté. Ak infikovaná žlč vstúpi do brušnej dutiny, bolesť sa rozšíri na väčšinu brucha. Bezprostredne pred zhoršením stavu pacienta sa však začína obdobie imaginárnej pohody, keď sa zníži intenzita bolesti, čo je spojené so smrťou nervových buniek žlčníka..

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika akútnej cholecystitídy zahŕňa:

  • krvné a močové testy;
  • Ultrazvuk žlčníka (umožňuje detekciu kameňov, zápalové zhrubnutie stien);
  • scintigrafia (ak je to možné);
  • MRI (vykonávané pre tehotné ženy), rádiografia (obsah informácií je 10 - 15% prípadov).

Ak existuje podozrenie na akútnu cholecystitídu, je nutná konzultácia s lekárom. Príznaky, ktoré boli pôvodne mierne vyjadrené, môžu naznačovať vážny problém.

Liečba akútnej cholecystitídy

Akútna cholecystitída je závažné ochorenie, ktoré si často vyžaduje chirurgický zákrok. Avšak v počiatočných fázach pokusu o zastavenie útoku a konzervatívnej liečby.

Prvá pomoc pri akútnej cholecystitíde

Prvá pomoc pri akútnej cholecystitíde a objavení sa akútnej bolesti v pravej hypochondrii by sa mala poskytovať kompetentne, aby sa nepoškodil klinický obraz choroby a aby nedošlo k zhoršeniu stavu trpiacej osoby. Najprv by ste mali zavolať záchranný tím a poskytnúť pacientovi pokoj. V takom prípade by mal pacient ležať na svojej pravej strane, snažiť sa nepohybovať a zdržať sa jedenia, pitia, užívania liekov proti bolesti a iných liekov. To všetko môže skomplikovať správnu diagnózu, maskovať nebezpečné príznaky a komplikácie akútnej cholecystitídy..

Jediným liekom, ktorý možno použiť pri akútnej cholecystitíde, je studená vyhrievacia podložka..

Je však dovolené aplikovať sa výhradne na chlad na boľavé miesto, pretože tepelná expozícia je so zhoršením stavu pacienta spôsobená zvýšeným prietokom krvi do žlčníka..

Lokálne aplikujte chlad za 15 minút s polhodinovou prestávkou. Ak pacient trpí zvracaním, musí stratenú tekutinu doplniť. Môžete piť iba vodu nesýtenú oxidom uhličitým. Malo by sa to robiť v malých dúškoch.

Ďalšou pohotovostnou starostlivosťou o akútnu cholecystitídu je pohotovostný tím. Pacient je nevyhnutne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici. V sanitke sa k nemu môžu dostať antispasmodické zmesi, ktoré zmierňujú kŕče zvierača a do istej miery zlepšujú odtok žlče. Ďalšia liečba sa uskutočňuje už na klinike.

Liečba drogami

O vývoji akútnej cholecystitídy môžete hovoriť najskôr 6 hodín po začiatku biliárnej koliky. Pri perforácii močového mechúra je samozrejme potrebný vývoj peritonitídy, je nevyhnutný okamžitý chirurgický zákrok a v iných prípadoch je diagnóza stanovená pomocou ultrazvuku alebo laparoskopickou metódou, ak je to potrebné.

Núdzový chirurgický zákrok je indikovaný iba v prípade deštruktívnych zmien vo žlčníku, keď konzervatívna liečba nepomáha. Pred objasnením priebehu ochorenia je pacientovi predpísaná konzervatívna liečba, ktorej cieľom je zmierniť príznaky, bolesť, odstrániť zápalový proces a zabrániť intoxikácii tela. Prvých 72 hodín liečby je predpísaných:

Ak je priebeh akútnej cholecystitídy do troch dní od regresie (61,5% prípadov), potom v neprítomnosti kameňov vo žlčníku môže zápal pokračovať konzervatívnou liečbou. Infúzia, desenzibilizácia, antibakteriálna a analgetická terapia je doplnená diétou.

Pacientovi je zobrazený odpočinok na lôžku. Ak sa v žlčníku nachádzajú kamene alebo ak liečba liekom nemá správny účinok, vykoná sa plánovaná chirurgická liečba. Konzervatívna terapia sa tiež vykonáva ako prípravok pred operáciou..

Diéta na akútnu cholecystitídu

Strava pre akútnu cholecystitídu znamená dodržiavanie režimu a stravovania podľa tabuľky č. 5. Liečba nemôže mať pozitívny účinok bez stravy, to je základný kameň liečby akútnej cholecystitídy.

Chirurgický zákrok

Ak konzervatívna liečba akútnej cholecystitídy neprináša výsledky alebo existujú komplikácie, je potrebný chirurgický zákrok. Druh operácie závisí od závažnosti akútnej cholecystitídy a stavu pacienta, úplné uzdravenie však nastane iba po odstránení žlčníka. V tomto prípade sa žlč dostane do dvanástnika priamo z pečene. Chirurgické ošetrenie zahŕňa použitie nasledujúcich metód:

Laparoskopická cholecystektómia. Tento typ chirurgického zákroku môže vykonávať väčšina pacientov a vyžaduje úplné odstránenie močového mechúra pomocou špeciálnych nástrojov pomocou niekoľkých bodových vpichov. Toto je jedna z najpopulárnejších metód chirurgickej liečby akútnej cholecystitídy..

Laparotomická cholecystektómia. Otvorená operácia na odstránenie žlčníka sa vykonáva v súlade so životnými indikáciami pacienta, keď existujú určité technické ťažkosti (prítomnosť adhézií, anatomické anomálie žlčových ciest atď.) Pri minimálnom invazívnom zásahu, čo predstavuje 1-5% prípadov. Liečba sa obvykle uskutočňuje buď konzervatívnymi metódami alebo laparoskopickou cholecystektómiou.

Perkutánna punkčná cholecystostómia. Ak je narušené fungovanie iných orgánov a systémov, ak má pacient závažné sprievodné ochorenia alebo vysokú pravdepodobnosť roztrhnutia žlčníka, operačné riziko sa výrazne zvyšuje. V tomto ohľade, kým sa stav pacienta nestabilizuje, sa zápal z močového mechúra odstráni pomocou vpichu. V tomto prípade je nainštalovaný katéter, cez ktorý sa uvoľňuje abnormálny obsah močového mechúra a podávanie antibakteriálnych liekov. Takáto operácia je dočasným riešením, preto je po stabilizácii stavu pacienta žlčník stále odstránený, pretože v opačnom prípade je riziko vzniku chronickej cholecystitídy vysoké.

Pri komplikovanom priebehu akútnej cholecystitídy sa vždy vykonáva pohotovostná operácia.

komplikácie

Podľa štatistík sa akútna pankreatitída vo väčšine prípadov stáva komplikáciou cholelitiázy a malnutrícia slúži ako spúšťač útoku. V tomto prípade sa kamienky tvorené v žlčníku čiastočne alebo úplne prekrývajú ústami cystického kanálika. Takáto mechanická prekážka znemožňuje normálny odtok žlče, stagnuje a vyvoláva zápal stien močového mechúra..

Keď dôjde k stázii žlče, v nej sa začnú aktívne vyvíjať mikroorganizmy, ktoré prenikajú do močového mechúra z dvanástnika alebo hematogénne zo vzdialených zápalových ložísk. V súlade s tým sa vyskytuje infekčný proces, ktorý zvyšuje zápal. Okrem toho kamene v dutine bubliny poškodzujú jej sliznicu, čo uľahčuje zavádzanie mikróbov do tkanív orgánu. Ak pacient zje mastné alebo korenené jedlá, produkuje sa žlč intenzívnejšie. A s narušením jeho odtoku sa zvyšuje tlak na steny žlčníka a potrubného systému. To vedie k narušeniu krvného obehu v cievach orgánov, čo môže spôsobiť smrť buniek.

Liečba je nevyhnutná, aby sa minimalizovali negatívne účinky, ktoré môže vyvolať akútna cholecystitída. Príznaky by mali byť príležitosťou na okamžitú návštevu lekára.

Z vyššie uvedeného teda možno usúdiť, že hlavnými komplikáciami pri akútnej cholecystitíde môžu byť:

  • žlčníková obštrukcia čreva, ku ktorej dochádza v dôsledku blokovania tenkého čreva veľkým žlčníkom;
  • peritonitída v dôsledku perforácie stien žlčníka;
  • absces v dôsledku perforácie stien žlčníka;
  • akútny zápal žlčníka purulentnej povahy (empyém);
  • emfyzematózna cholecystitída spôsobená infekciou žlče mikroorganizmami.

Všetky tieto komplikácie predstavujú vážne zdravotné problémy a dokonca aj život ohrozujúce, a preto je pozornosť zameraná na závažnosť akútnej cholecystitídy. Symptómy patológie sa majú starostlivo monitorovať, aby sa zabezpečila včasná pomoc a začala sa liečba..

predpoveď

Prognóza akútnej cholecystitídy, pokiaľ neexistujú žiadne komplikácie, je zvyčajne pozitívna. V prípade vyššie uvedených komplikácií sa prognóza výrazne zhoršuje. Podľa rôznych odhadov je pravdepodobnosť úmrtia pacienta v tomto prípade v rozsahu 30 - 50%.

Okamžitá akútna cholecystitída sa lieči horšie ako nepočetná a existuje riziko premeny na chronickú formu. Akútna nepočítavá cholecystitída sa zvyčajne lieči efektívne a pravdepodobnosť zmeny formy na chronickú je oveľa nižšia, ale je tiež možné.

prevencia

Samozrejme, namiesto liečby akútnej cholecystitídy je jednoducho lepšie to nedovoliť. Prevencia akútnej cholecystitídy zodpovedá preventívnym zásadám mnohých chorôb:

  • správna výživa s vyváženým obsahom soli, tuku, korenia, dodržiavania príjmu potravy;
  • dostatočný príjem tekutín;
  • pravidelné cvičenie;
  • odmietnutie zlých návykov;
  • udržiavanie normálnej hmotnosti;
  • minimalizácia stresu;
  • včasná liečba gastrointestinálnych chorôb.

video

Akútna cholecystitída je nebezpečné a závažné ochorenie charakterizované zápalom žlčníka. Ak sa neprijmú vhodné opatrenia, patológia je spojená s rozvojom komplikácií a dokonca so smrťou, takže musíte starostlivo sledovať príznaky, aby sa čo najskôr predpísala adekvátna liečba..

Akútna cholecystitída - diagnostika

Zdravotnícke odborné články

Pokyny na konzultáciu s inými odborníkmi

  • Chirurg - vo všetkých prípadoch s podozrením na akútnu cholecystitídu.
  • Súvisiaci odborníci (pulmonológ, kardiológ, špecialista na infekčné choroby, gastroenterológ) - s ťažkosťami v diferenciálnej diagnostike.

Plán vyšetrenia na podozrenie na akútnu cholecystitídu

Diagnóza akútnej cholecystitídy by mala byť podozrivá na prítomnosť typickej bolesti (biliárna kolika) v kombinácii s výsledkami fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód (ultrazvuk, FEGDS, röntgenové vyšetrenie)..

Laboratórna diagnostika akútnej cholecystitídy

Povinné laboratórne testy

  • Klinický krvný test: leukocytóza, mierny posun leukocytovej zmesi doľava, zvýšená ESR.
  • Krvná glukóza.
  • Celkový obsah bielkovín a proteínových frakcií.
  • Sérový cholesterol.
  • Bilirubín a jeho frakcie: pri akútnej cholecystitíde je možné mierne zvýšenie.
  • Aspartátaminotransferáza (ACT), alanínaminotransferáza (ALT): aktivita sa môže zvýšiť.
  • Gama-glutamyltranspeptidáza: jej aktivita sa môže zvýšiť v rámci cholestázového syndrómu v kombinácii so zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy (ALP)..
  • Alkalický fosfát.
  • Sérová amyláza: významný prebytok 2-krát alebo viackrát, ktorý je dôležitý pri stanovení diferenciálnej diagnózy a najčastejšie sa spája s pankreatitídou, keď je kameň zaseknutý vo veľkej dvanástnikovej papile..
  • Všeobecná analýza moču.

Prístrojová diagnostika akútnej cholecystitídy

Povinný inštrumentálny výskum

  • Ultrazvuk brušných orgánov: na pozadí cholelitiázy sa nachádzajú kamene, kamene zhrubnutie steny žlčníka (viac ako 3 mm), zdvojnásobenie obrysu steny žlčníka, akumulácia tekutín okolo nej. Možná parietálna nehomogenita spojená so zápalovými zmenami na sliznici, aplikáciou fibrínu, zápalovým detritom. Pri empyéme žlčníka v dutine sa deteguje stredná echogenita štruktúry bez akustického tieňa (hnis).
  • FEGDS sa uskutočňuje s cieľom eliminovať peptický vred ako možnú príčinu bolesti; je potrebné vyšetriť veľkú dvanástnikovú papilu.
  • Röntgenové vyšetrenie hrudníka s cieľom vylúčiť patológiu pľúc a pohrudnice.

Ďalšie výskumné metódy

  • Počítačová tomografia ako alternatíva k ultrazvuku.
  • MRI biliárneho traktu.
  • Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP) na vylúčenie choledocholitiázy, ako aj s podozrením na nádorový charakter žlčových ciest.

Odlišná diagnóza

Akútna cholangitída je klinicky charakterizovaná Charcotovým triádom (bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, horúčka, žltačka) alebo Raynaudovým pentadom (Charcotova triáda + arteriálna hypotenzia a narušené vedomie). Aktivita ALT a ACT môže dosiahnuť 1 000 PIECES / L.

Akútna zápal slepého čreva, najmä pri vysokej polohe slepého čreva.

Akútna pankreatitída: charakteristická je bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá vyžaruje dozadu, nevoľnosť, vracanie, zvýšená aktivita amylázy a lipázy v krvi..

Pravostranná pyelonefritída: bolesť pri prehmatnutí pravého uhla hrudníka, príznaky infekcie močových ciest.

Peptický vred žalúdka a dvanástnika: bolesť v pravej subcostálnej alebo epigastrickej oblasti; vred komplikovaný perforáciou sa môže pri klinických prejavoch podobať akútnej cholecystitíde.

Iné choroby: patológia pľúc a pohrudnice, akútna vírusová hepatitída, akútna alkoholová hepatitída, dolný diafragmatický infarkt myokardu, mezenterická ischémia bazéna, gonokoková perihepatitída, absces alebo nádor pečene.

Akútna cholecystitída: typy, príznaky a liečba, prvá pomoc

Akútna cholecystitída je jednou z najbežnejších príčin chirurgického zákroku a častou komplikáciou ochorenia žlčníka. Čo to je? Akútna cholecystitída je zápal steny žlčníka, ku ktorému dochádza v dôsledku infekcie v dutine močového mechúra..

Ochorenie je klasifikované do 2 typov (berúc do úvahy existujúce pozadie vývoja): početné a nemenné. Najčastejšie akútna cholecystitída postihuje ženy.

Príčiny a vývoj choroby

Žlč obvykle nie je sterilná a mikroorganizmy z dvanástnika do nej neprestajne vstupujú, ale iba v prípade, že vo žlčníku dôjde k stagnácii, sa vytvoria priaznivé podmienky na množenie infekčných agens a rozvoj zápalu..

Príčinou stagnácie žlče v 90% prípadov sú kamene v žlčníku, ktoré blokujú žlčovú trubicu a vytvárajú mechanickú prekážku pre odtok žlče. S rozvojom zápalu v tomto prípade vzniká akútna početná cholecystitída.

„Calculous“ znamená doslova „kameň“. Žlcové kamene sa zistili u 10 až 20% jednotlivcov a ich vek je nad 40 rokov. V západných krajinách, kde prevládajú tuky v potravinách (národné charakteristiky kuchyne), sú cholesterolové kamene najčastejšie v chemickom zložení.

V afrických krajinách av Ázii sa zisťujú pigmentové kamene, ktoré sú spojené s infekciami žlčových ciest, ktoré sú v týchto regiónoch bežné (malária je v tomto kontexte obzvlášť dôležitá).

Akútna cholecystitída sa častejšie vyskytuje v dôsledku stagnácie žlče z iných dôvodov. V týchto prípadoch bude akútna cholecystitída acalculous, t.j. bez kameňa:

  • zhrubnutie žlče a vytvorenie žlčovej zátky, ktorá blokuje žlčové vedenie;
  • žlčová dyskinéza - zníženie schopnosti stien močového mechúra a kanálikov sťahovať sa, čím sa vytvárajú podmienky pre stagnáciu;
  • anatomický znak štruktúry žlčníka a kanálika, ktorý bráni odtoku žlče (vývojové anomálie);
  • stlačenie kanálu s nádorom, trauma;
  • zalomenie žlčníka;
  • deformácia a premiestnenie potrubia v dôsledku zápalových zmien v susedných orgánoch;
  • mechanický tlak zvonka, napríklad pri nosení nepohodlného pleteného oblečenia (napr. korzety).

Druhy cholecystitídy

V závislosti od hĺbky zápalu steny žlčníka existujú:

  • Katar - neznečistený povrchový zápal;
  • Hlienovitý - hnisavý zápal s poškodením všetkých vrstiev žlčníka;
  • Nekomplikovaná gangrenózna - stena močového mechúra čiastočne alebo úplne podlieha smrti (nekróza);
  • Komplikovaná gangrenózna - prielom so zníženým zápalom a nekrózou steny žlčníka s vniknutím žlče do brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju komplikácií.

Podľa závažnosti je akútna cholecystitída rozdelená do 3 typov:

1. Mierny stupeň je charakterizovaný trvaním choroby menej ako 72 hodín a absenciou príznakov pozorovaných pri závažnejšom priebehu, nedochádza k narušeniu činnosti iných orgánov..

2. Priemerná závažnosť je charakterizovaná prítomnosťou aspoň jedného z nasledujúcich príznakov:

  • doba ochorenia je viac ako 72 hodín;
  • vysoký počet bielych krviniek - nad 18 * 109 / l;
  • žlčník môže byť hmatný (normálna palpácia, kvôli svojej malej veľkosti nie je k dispozícii);
  • prítomnosť príznakov lokálnej (nerozšírenej) peritonitídy, nekrózy a nadúvania žlčníka, abscesu perbubliny a abscesu pečene.

3. Vážny stupeň je charakterizovaný prítomnosťou aspoň jedného príznaku poruchy funkcie orgánu:

  • nízky krvný tlak (menej ako 80/50 mm Hg);
  • narušené vedomie;
  • respiračná depresia;
  • renálna dysfunkcia, ktorá sa prejavuje oliguriou - prudké zníženie množstva moču a zvýšenie hladín kreatinínu o viac ako 176,8 μmol / l, čo naznačuje zlyhanie obličiek;
  • zmena laboratórnych ukazovateľov funkcie pečene (predĺženie protrombínového času, zníženie bielkovín a ďalších látok metabolizovaných v tomto orgáne);
  • zníženie počtu krvných doštičiek menej ako 100 x 109 / l

Príznaky akútnej cholecystitídy

Nástup príznakov je často spojený s chybami v strave, vo forme konzumácie mastných potravín, alkoholu a pozoruje sa aj po emocionálnom šoku. Závažnosť symptómov závisí od štádia ochorenia a od aktivity zápalového procesu.

Príznaky katarálnej cholecystitídy sú nasledujúce:

  • ostrá bolesť. Pri cholecystitíde môže byť najskôr paroxysmálna, potom sa stáva trvalá. Často dáva lopatke, ramenu a krku vpravo;
  • nevoľnosť, vracanie, ktoré neprinášajú úľavu;
  • telesná teplota je mierne zvýšená - 37,5 - 38 ° C;
  • mierne zvýšenie srdcovej frekvencie na 80-90 úderov za minútu, krvný tlak je mierne zvýšený;
  • mierne svalové napätie, ale nemusí byť prítomné.

Príznaky flegmonálnej cholecystitídy:

  • intenzívna bolesť v pravej hypochondrii, ktorá sa zvyšuje so zmenou polohy tela, kašeľ, dýchanie;
  • nevoľnosť pri tejto forme cholecystitídy je výraznejšia a častejšia ako pri katarálnej forme, opakované vracanie;
  • telesná teplota nad 38 ° C;
  • srdcová frekvencia stúpa na 100 úderov za minútu;
  • jazyk je vlhký, žalúdok je opuchnutý;
  • keď sa dýcha, pacient sa snaží do vedomia zapojiť pravú polovicu brucha do pohybu, aby nezvýšil bolesť;
  • pri snímaní brucha napravo pod rebrámi dochádza k prudkej bolesti, prejavuje sa tu aj ochranné svalové napätie;
  • niekedy je v pravej hypochondrii cítiť zväčšený žlčník.

K rozvoju gangrenóznej formy cholecystitídy dochádza, ak oslabená obrana tela nemôže obmedziť ďalší vývoj infekcie..

Najskôr sa môže začať obdobie „imaginárnej pohody“, ktoré sa prejavuje znížením intenzity bolesti. Je to kvôli smrti citlivých nervových buniek žlčníka. Ale potom sa všetky príznaky zosilnia a prieniku steny žlčníka (perforácia) sa objavia klinické príznaky zápalu pobrušnice - peritonitídy:

  • silná bolesť pochádzajúca z pravej hypochondrium sa tiahne až do väčšiny brucha;
  • vysoká teplota 39 - 40 ° C;
  • pulz 120 úderov za minútu a vyšší;
  • dýchanie sa zrýchľuje, stáva sa povrchným;
  • existuje inhibícia a letargia pacienta;
  • je vyjadrený suchý jazyk, nadúvané brucho, napätie brušných svalov;
  • žalúdok sa nezúčastňuje dýchania.

Gangrenózna cholecystitída sa často vyskytuje u starších ľudí. Je to kvôli skvapalneniu schopnosti tkanív zotaviť sa, poruchám obehového systému v dôsledku aterosklerózy a všeobecnému spomaleniu metabolizmu..

Preto majú starší ľudia často vymazaný priebeh, slabú závažnosť príznakov: nevyvoláva sa silná bolesť a napätie brušných svalov, nezvyšuje sa počet bielych krviniek v krvi, čo významne komplikuje včasnú diagnostiku.

Diagnóza akútnej cholecystitídy

Diagnóza akútnej cholecystitídy je založená na klinických a dodatočných údajoch:

1. Prítomnosť sťažností nasledujúcej povahy - bolesť v pravej hypochondrii po dobu dlhšiu ako 30 minút, nevoľnosť, vracanie, zmena telesnej teploty. Predtým 50% pacientov mohlo mať pečeňové koliky.

2. Lekárske vyšetrenie odhalí charakteristický príznak Murphyho - nedobrovoľné zadržiavanie dychu v dôsledku prudkej bolesti pri stlačení v oblasti pravého hypochondia; zistí sa tiež napätie brušného svalu, u 30 - 40% pacientov sa dá cítiť zväčšený žlčník. 10% pacientov má žltačku;

3. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika:

  • krvný test ukazuje zvýšenie počtu leukocytov - leukocytózy, ktorých veľkosť bude závisieť od závažnosti zápalu;
    krvná biochémia odhalí zvýšenie C-reaktívneho proteínu, bilirubínu s vývojom žltačky, alkalickej fosfatázy, AST, ALT (špecifické pečeňové enzýmy);
  • analýza moču sa mení iba vtedy, keď sa proces zhoršuje - s vývojom žltačky sa v moči objaví bilirubín, s rozvojom nekrózy a silnou intoxikáciou sa zistia bielkoviny a valce;
  • Ultrazvuk žlčníka je najdostupnejšou a najinformatívnejšou metódou, ktorá umožňuje identifikovať kamene, zápalové zhrubnutie steny močového mechúra. Počas štúdie sa v 90% prípadov pozoruje symptóm Murphy, čo je diagnostický znak akútnej cholecystitídy;
  • scintigrafia sa nedá vždy uskutočňovať prakticky, ale je to najspoľahlivejšia metóda preukázania uzavretia cystického kanálu;
  • MRI sa vykonáva na detekciu akútnej cholecystitídy u tehotných žien s bolesťou brucha;
  • Rádiografia je informatívna v 10-15% prípadov, keď kamene obsahujú vápnik a sú viditeľné pri skenovaní. Röntgenové lúče tiež zisťujú prítomnosť plynu v stene močového mechúra, ktorá sa vyskytuje pri akútnej emfyzematóznej cholecystitíde u starších pacientov a pacientov s cukrovkou.

Liečba akútnej cholecystitídy, prvá pomoc

Prvá pomoc pri akútnej cholecystitíde musí byť poskytnutá kompetentne, aby nedošlo k zhoršeniu zápalu a aby nedošlo k „lubrikácii“ klinického obrazu - inak bude pre lekára ťažké rýchlo stanoviť správnu diagnózu..

Ak sa vyskytne akútna bolesť, musíte pacienta položiť a zavolať sanitku. Na zníženie bolesti aplikujte na oblasť pečene chlad. Použitie tepelných postupov je mimoriadne nebezpečné zhoršovaním zápalu, pretože sa zvyšuje prísun krvi do žlčníka a zvyšuje sa riziko hnisavých komplikácií..

Neodporúča sa užívať žiadne lieky pred lekárskym vyšetrením. To platí najmä pre lieky proti bolesti - môžu maskovať okamih perforácie steny žlčníka a tento stav si vyžaduje neodkladnú chirurgickú liečbu..

Z rovnakého dôvodu musíte prestať jesť a piť, pretože pri chirurgickej liečbe bude potrebná anestézia. Vykonanie preplneného žalúdka znamená vystavenie pacienta riziku aspirácie zvratkom, čo vedie k ťažkej aspiračnej pneumónii (úmrtnosť pri tejto komplikácii pľúc je veľmi vysoká)..

Všetky ďalšie opatrenia týkajúce sa akútnej cholecystitídy, identifikácie príznakov a liečby by mali vykonávať lekári pohotovosti a potom lekári v nemocnici..

žlčník pri akútnej cholecystitíde je na fotografii zvýraznený

Núdzový chirurgický zákrok na akútnu cholecystitídu sa vždy vyskytuje s rozvojom peritonitídy, ktorej príčinou je rozliatie žlče počas priechodu žlčníka. To znamená, že chirurgická liečba je hlavnou liečbou komplikovanej gangrenóznej akútnej cholecystitídy. V iných prípadoch závisí spôsob liečby od závažnosti akútnej cholecystitídy.

Po stanovení diagnózy sa ihneď začne infúzia, antibakteriálna a analgetická terapia, v prípade narušenia dýchania sa zabezpečí prívod kyslíka nosovým katétrom. Monitorovanie krvného tlaku, srdcového rytmu, adekvátnosť močenia.

Čo je početná cholecystitída alebo zápal stien orgánu s následnou poruchou celého tráviaceho systému a ako s ním žiť: https://medknsltant.com/kalykuleznyy-holecistit/

Taktika liečby je v závislosti od závažnosti nasledovná.

1. Stupeň osvetlenia.

Predpísané antibiotiká v tabletách, nesteroidné protizápalové lieky, antispasmodiká. Zvyčajne je použitie liekovej terapie dostatočné na zlepšenie stavu, po ktorom sa rozhoduje o vykonávaní cholecystektómie - odstránenie žlčníka..

Väčšina pacientov môže podstúpiť laparoskopickú operáciu - laparoskopickú cholecystektómiu.

Ak liečba nemá žiadny účinok a operácia je spojená s rizikami, odporúča sa vykonať perkutánnu cholecystostómiu. Pri tejto operácii je žlčník prepichnutý kožou a zápalová tekutina a hnis sú evakuované, čo znižuje riziko prasknutia močového mechúra a priechodu žlče do brušnej dutiny..

Operácia sa dokončí inštaláciou katétra, cez ktorý sa potom odstráni prebytočná zápalová tekutina a podajú sa antibiotiká. Po zlepšení sa vykoná cholecystektómia..

Vysoké operačné riziko sa pozoruje u pacientov starších ako 70 rokov, v prítomnosti diabetes mellitus, hladiny leukocytov nad 15 * 109 / l, prítomnosti preťaženého žlčníka s ultrazvukom, s vysokým rizikom komplikácií, so zápalovým obdobím dlhším ako 7 dní..

2. Mierna závažnosť.

Pacienti v tejto skupine nereagujú na liečbu drogami dobre, preto sa do jedného týždňa od nástupu ochorenia rozhodnú o operácii.

Metóda výberu je laparoskopická cholecystektómia, v prípade technických ťažkostí sa vykonáva otvorená cholecystektómia. Pri vysokom prevádzkovom riziku sa vykonáva perkutánna drenáž žlčníka ako dočasný účinok na zlepšenie situácie..

3. Vážne.

Z dôvodu závažnosti celkového stavu sa na obnovenie činnosti postihnutých orgánov a systémov vyžaduje intenzívna terapia. Urgentne sa vykonáva perkutánna punkčná cholecystostómia. Stabilizácia a zlepšenie umožňujú odstránenie žlčníka. Ak sa však vyskytnú príznaky biliárnej peritonitídy, vykoná sa núdzová cholecystektómia s drenážou brušnej dutiny..

Všeobecné zásady liečby akútnej cholecystitídy sú tieto:

1. Odpočinok na lôžku, hlad po prvé 3 dni, tzv. Prestávka na vodný čaj, potom šetrná strava s postupným zavádzaním pevných potravín, okrem tukov, cukru, alkoholu.

2. Inštalácia sondy na zvracanie alebo vyprázdnenie žalúdka pred operáciou.

3. Drogová terapia:

  • Antibiotiká intramuskulárne a perorálne. Používané lieky sú: cefazolín, cefuroxím, ertapeném, ampicilín, sodná soľ sulbactamu v kombinácii s gentamicínom; pri alergiách na nich sa fluórchinolóny predpisujú v kombinácii s metronidazolom;
  • Antispasmodiká: atropín, kúpele, baralgin, platifilín;
  • Nesteroidné protizápalové lieky;
  • Roztok glukózy, fyziologický roztok na intravenóznu infúziu.

Po niekoľkých prípadoch akútnej formy ochorenia je niekedy možný rozvoj chronickej cholecystitídy. Príznaky choroby, liečba exacerbácií a strava: https://medknsltant.com/hronicheskij-holetsistit-simptomy-i-lechenie/

komplikácie

Komplikácie akútnej cholecystitídy sa často pozorujú a zhoršujú priebeh choroby u starších ľudí so oslabenou reakciou tela, čo spôsobuje smrteľnú akútnu cholecystitídu. Môžu sa vyvinúť nasledujúce komplikácie:

  1. Empyém žlčníka (hromadenie hnisu v jeho dutine);
  2. Perforácia žlčníka, ktorá vedie k rozvoju abscesu samotného močového mechúra, zápalu pobrušnice (peritonitídy), zápalu priľahlých orgánov (12 dvanástnika, žalúdka, pankreasu);
  3. Prídavok anaeróbnej infekcie vedie k rozvoju emfyzematóznej formy akútnej cholecystitídy: stena močového mechúra napučiava z plynov. Často sa vyskytuje u pacientov s cukrovkou;
  4. Obštrukčná žltačka spôsobená úplným zablokovaním odtoku žlče z močového mechúra;
  5. Cholangitída - zápal žlčových ciest;
  6. Gall fistula.

Prevencia akútnej cholecystitídy

Primárna prevencia spočíva v predchádzaní tvorby žlčových kameňov pomocou diéty s nízkym obsahom tuku a zvýšením objemu zeleniny a hrubej vlákniny, čo prispieva k normálnemu odtoku žlče..

Je dôležité viesť aktívny životný štýl, venovať sa gymnastike, telesnej výchove.

V prípade cholelitiázy je preventívnym opatrením zabránenie rýchlemu úbytku hmotnosti a predĺženému hladovaniu, ktoré môže vyvolať pohyb kameňa a zhoršiť motorickú funkciu žlčníka..

Z liekov je možné použiť kyselinu ursodeoxycholovú, ktorá znižuje riziko biliárnej koliky a akútnej cholecystitídy. Vykonávanie plánovanej chirurgickej liečby cholelitiázy je hlavným a spoľahlivým opatrením, ktoré vylúči rozvoj akútnej cholecystitídy. Operácia sa však uskutoční iba vtedy, ak existujú dôkazy.